Beeldvorming gebitssituatie en persoonlijke wensen

Bedankt voor uw aanmelding. U ontvangt een bericht als uw aanmelding voltooid is.

Wij vinden het prettig om een goed beeld te krijgen van uw gebitssituatie en uw persoonlijke wensen. Vrijblijvend vragen wij u onderstaande vragenlijst in te vullen, zo kunnen wij u beter van dienst zijn.

Naam

Geboortedatum

Hoe bent u bij onze praktijk terecht gekomen?

Wat is voor u de reden om over te stappen naar onze praktijk?

Wanneer bent u voor het laatst bij een tandarts op controle geweest?

Hoe vaak bezoekt u de tandarts en/ of mondhygiëniste?

Zijn uw tanden gevoelig bij warme of koude dranken/ spijzen, bij het eten, bij zoetigheid of zuur?

Klemt of knarst u met uw tanden en kiezen gedurende de dag/ nacht of worden ze gevoelig in de loop van de dag?

Heeft u ooit in de nacht een (opbeet)plaatje gedragen?

Heeft u ooit een vervelende ervaring/ complicatie meegemaakt tijdens een tandheelkundige behandeling?

Heeft u op dit moment pijn of bepaalde klachten in uw mond/ aan uw tanden?

Bent u bang voor tandheelkundige behandelingen?

Zo ja, zijn er specifieke dingen die wij kunnen doen om dit te verminderen? Denk aan veel/ weinig uitleg tijdens de behandeling, muziek e.d.

Heeft u specifieke wensen omtrent uw gebit?

Overige bijzonderheden:

Beeldvorming gebitssituatie en persoonlijke wensen

Liever 's avonds?

Spoed